4.2 La testistica di riferimento
A causa della variabilità individuale e relativa ai diversi compiti possibili per testare il funzionamento esecutivo, non è semplice dare valutazioni standardizzate e tale difficoltà è ancora più marcata nell’ambito dell’età evolutiva. Al momento attuale i tests maggiormente utilizzati comprendono:
• per la pianificazione, la formulazione di una strategia e le varie sequenze per realizzarla: le torri di Londra e di Hanoi;
• per la categorizzazione, il WCST nella sua versione semplificata per l’età evolutiva, che permette di rilevare anche le abilità di adattamento alla variazione delle regole e l’inibizione di risposte impulsive;
• per la flessibilità cognitiva, il Trail Making Test (Reitan 1958) e il Color Trails test (D’Elia, Satz, Uchiyama e White, 1996);
• per le abilità di shifting, la prova “numeri e lettere” in cui si deve dare una risposta diversa a seconda della localizzazione dello stimolo;
• la figura complessa di Rey per le abilità procedurali grafico costruttive;
• per l’updating, cioè l’aggiornamento al variare delle condizioni previste, si richiede di ripetere le ultime quattro lettere di una lista che si aggiorna continuamente con l’aggiunta di una lettera (Morris e Jones, 1990);
• per l’inibizione: Stroop test (Stroop, 1935) e Test Antisaccade (Hallet, 1978);
• per l’automonitoraggio: i test di fluenza verbale e di fluenza grafica (Multilingual Aphasia Examination di Benton, Hamsher, Rey e Sivan e Ruff Figural Fluency Test, Ruff, 1996);
• i compiti multitask tra cui il Six Element Test (Shallice e Burgess, 1991) che risultano avere le migliori correlazioni con la clinica delle lesioni frontali.
•Fra quelli utilizzabili in età evolutiva, il Test della Figura Complessa di A. REY indaga le abilità grafico-costruttive. Questa prova valuta le capacità: di copia e di riproduzione a memoria, di una figura geometrica complessa: figura "B" (per i minori di 8 anni) e figura "A" (per i maggiori di 8 anni). La figura viene presentata al bambino il tempo sufficiente perché possa copiarla. Successivamente il bambino non la vedrà per 3 minuti, e l’esaminatore gli chiederà di disegnarla nuovamente a memoria. (fig.2)
Figura 2: figura A di Rey
Figura 3: figura B di Rey
Come è evidente, entrambe le figure mancano di evidente significato, sono di facile realizzazione grafica e presentano una struttura d’insieme tale da sollecitare un’attività percettiva analitica ed organizzatrice. Sono coinvolte le funzioni esecutive relative alla scelta strategica e all’organizzazione selettiva visuo-spaziale, ma in gran parte anche le abilità grafomotorie. I parametri considerati nel punteggio comprendono: la numerosità degli elementi presenti, la proporzionalità e i rapporti esatti tra le superfici principali, la posizione degli elementi secondari, il tempo di esecuzione, il tipo di struttura scelta per impostare il disegno.
Test della torre di Londra (ToL: Tower of London)
La capacità di anticipazione, programmazione e decisione strategica nella risoluzione di un compito, sono valutate tramite la Torre di Londra. Il test della Torre di Londra è dunque un problema a difficoltà graduale che richiede al soggetto di muovere delle palline forate, poste in una certa configurazione su una particolare struttura, fino a raggiungere una nuova configurazione. A tale scopo è necessario adottare opportune strategie.
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Figura 4: Torre di Londra
Il soggetto deve spostare palline colorate da una posizione iniziale ad una finale effettuando un numero prestabilito di movimenti in ordine crescente per difficoltà e numero di mosse.
In particolare sono richieste tre operazioni: (a) formulare un piano generale, (b) identificare sottomete ed organizzarle entro una sequenza di movimenti, (c) conservare le sottomete e il piano generale nella memoria di lavoro (Morris et al., 1988; Owen et al., 1990; Shallice, 1982). Shallice chiama in causa il Sistema Attentivo Supervisore (SAS) quale centro presieduto dalla corteccia prefrontale e deputato a dirigere l’attenzione verso le necessarie sottomete e a trasferire l’attenzione stessa dalle sottomete allo schema generale( Shallice, 1982 ).
Ci sono numerose variazioni nel modo in cui il test può venir somministrato e sul tipo di misure che possono essere ottenute.
Nella versione classica di Shallice il materiale è costituito da tre pioli di diversa lunghezza montati su una struttura di legno e da tre palline di colore diverso, rosso, verde e blu.
Il test si compone di una serie di dodici prove di difficoltà graduale a seconda del numero di mosse che devono essere compiute per arrivare alla soluzione. Si parte sempre da una posizione base e viene richiesto di riprodurre in un certo numero di mosse una specifica configurazione.
Esiste una versione computerizzata del test in cui al soggetto è richiesto di spostare le palline attraverso un display così da raggiungere la configurazione posta nella metà alta dello schermo. Per spostare la pallina basta toccare prima questa e poi la posizione libera in una delle altre aste. Quando la pallina viene toccata, si attiva un suono e questa comincia a lampeggiare indicando che è pronta per essere spostata. Il soggetto può eliminare la pallina selezionata toccandola una seconda volta. I movimenti non corretti, spiegati al soggetto, sono registrati al computer come non risposte. Ai soggetti viene chiesto di risolvere il compito nel minimo numero possibile di mosse. Quando la prova è risolta con successo, sul display compare “finished” e poi la prova successiva.
Per ciascun problema è possibile ricavare una condizione di controllo da usarsi come baseline. In ciascuna prova di controllo al soggetto è chiesto di seguire una sequenza di singoli movimenti eseguiti dal computer nella metà alta dello schermo movendo la corrispondente pallina nella configurazione posta in basso. Questi compiti di controllo permettono di registrare le seguenti variabili :
-tempo di inizio del movimento (motor initiation time): il tempo che intercorre tra l’inizio di ciascun problema e l’atto di toccare la prima pallina.-
- tempo di esecuzione motoria (motor esecution time): tempo che intercorre tra l’atto di toccare la prima pallina e il completamento della sequenza di mosse necessarie per completare il problema.
- tempo totale di esecuzione motoria (total motor esecution time): è la somma del motor initiation time e del motor esecution time. Dividendo tale valore per il numero di mosse si ottiene una stima del ‘tempo di movimento’ medio per mossa.
Questi parametri di controllo consentono di ricavare altre due misure temporali:
- tempo di pianificazione iniziale (initial thinking time): il tempo tra la presentazione del problema e l’atto di toccare la prima pallina, meno il corrispondente ‘tempo di inizio del movimento’.
- tempo di pianificazione successiva (subsequent thinking time): il tempo che intercorre tra il toccare la prima pallina e il completamento delle singole sequenze di mosse del problema, meno il corrispondente ’tempo di esecuzione motoria’. Dividendo i punteggi per il numero di mosse si ottiene una stima del tempo di pianificazione medio per mossa.
Numerosi studi, utilizzando tecniche di neuroimmagine funzionale come la PET, hanno confermato l’attivazione delle aree anteriori del cervello, in particolare della corteccia prefrontale, concomitante all’esecuzione del Test della Torre di Londra.
Pertanto il test si rivela di utilità clinica per esplorare il livello di compromissione di capacità di ordine superiore quali pianificazione, attenzione sostenuta, decisione strategica ed esecuzione efficace di un compito in soggetti con danno cerebrale anteriore sia anatomico come nel caso di trauma cranico (Shallice 1982,Shallice e Burgess 1991,Levin e al.1994,Owen e al.1990) che funzionale come nel caso di autismo (Hughes e al.1994), OCD (Veale e al. 1996) ed ADHD (linee Guida SINPIA 2003).
Per quanto riguarda la versione compiuterizzata del test, essa risulta particolarmente utile in quanto fornisce accurate misure del tempo speso dal soggetto sia nel pensare che nel rispondere (Veale, Sahakian, Owen, Marks, 1996).
Il test della Torre di Londra è di fatto uno degli strumenti più usati in vari contesti clinici e sperimentali in quanto è semplice da usare ed ha dimostrato una forte sensibilità rispetto a disturbi di capacità di pianificazione e decisione strategica..
Punto di debolezza di tale test è che ci possono essere pazienti con lesioni anteriori senza disturbi di pianificazione o con compromissioni talmente lievi da sfuggire alla sensibilità dello strumento (Damasio,1995).
Modified card sorting test ( MCST )
Il MCST è una prova utilizzabile dai 4 ai 13 anni di età per valutare la flessibilità nella scelta delle strategie nel problem solving e la capacità di astrazione oltre che la perseverazione. Sono utilizzate 48 carte definite "carte risposta" costruite in modo tale che ciascuna carta contenga da una a quattro figure identiche di un singolo colore. Le quattro figure usate sono stelle croci triangoli e cerchi di quattro colori: rosso giallo blu e verde. Una singola carta può avere per esempio quattro triangoli verdi oppure due cerchi gialli. Quattro di queste 48 carte sono definite "carte stimolo/guida":
Un esempio di come siano strutturate le carte è riportato sotto.
Figura 5: Wisconsin Card Sorting Test
Le quattro "carte stimolo" o "carte guida" vengono disposte dinanzi al soggetto da sinistra verso destra in questo medesimo ordine: carta con un triangolo rosso, carta con due stelle verdi, carta con tre croci gialle e carta con quattro cerchi blu.
Il soggetto riceve un primo pacco di carte risposta e viene così istruito:
"cerca di avvicinare ogni carta a quelle che vedi qui, in modo che abbiano qualcosa di simile, qualcosa in comune, che stiano bene insieme, seguendo una regola che non ti dirò e devi tentare di indovinare; ogni volta ti dirò se la regola che hai usato è giusta o sbagliata".
La categoria corretta deve essere anticipatamente decisa dall'esaminatore e non deve essere mai svelata al paziente durante la prova; il soggetto inizia a disporre le carte una alla volta e viene informato se quello che ha fatto è giusto o no.
La prima categoria da seguire è il colore; dopo che ha dato 6 risposte esatte e consecutive l'una all'altra si passa alla categoria successiva che è la forma.
Dopo 6 risposte esatte e consecutive si passa al numero e quindi si ricomincia un altro ciclo di tre categorie ( colore, forma, numero ).
Il test si conclude quando vengono completate tutte le sei categorie (colore, forma e numero per due volte) o vengono distribuite tutte 48 carte.
Si considera come esito positivo la scelta corretta e consecutiva di 6 carte per ciascuna categoria. Qualora si verificasse una interruzione nella sequenza della categoria in corso, si dovrà necessariamente ritornare all'inizio della stessa. Vengono conteggiati il numero di categorie raggiunto, la quota di errori sul totale e il numero di risposte corrette.
Tra i vari tipi di errore che il paziente può commettere, particolare rilievo assume l’errore perseverativo, il quale avviene ogni qualvolta viene fornita una risposta esatta secondo il criterio precedentemente valido ma errata per l'attuale criterio prescelto.
